Lezing gegeven door:

Mevrouw Denise Everaert

Psychotherapeute,  Opleidster Systeempsychotherapie

Sint Adriaanstraat 34

3150  Haacht

Tel – fax: 016/60.33.08

 

 

Psychotherapie vanuit het systeemgericht denkkader

 

Lezing gegeven op: 25 Maart 1999,  Sancta Maria,   St. Truiden

 

Twee citaten: juist de theorie bepaalt wat wij kunnen waarnemen (Einstein)

                      Als je al een oordeel hebt, hoef je niet meer te luisteren (van Dantzig)

 

 

Als je een zekere leeftijd hebt bereikt, heb je meestal in verschillende werkmilieus en settings gewerkt. Voor mij geldt dat ook, sinds 1970. Ik heb onder meer 10 jaar halftime gewerkt in een centrum voor geestelijke gezondheid in Antwerpen, tegelijkertijd met het werken in een dagcentrum voor jongvolwassenen in Amsterdam. Daarna heb ik 1 6 jaar op een psychosen afdeling van een psychiatrische kliniek gewerkt. Dat was een afdeling voor oudere adolescenten en jonge volwassenen. Parallel met die praktijk verzorg ik reeds 25 jaar een langdurige opleiding voor psychotherapeuten.

 Ik  heb veel voeling gekregen met het publiek van de bijzondere jeugdzorg, langs supervisie die ik al lange tijd geef aan hulpverleners in deze sector

Dit alles verklaart in feite mijn keuze voor een systeemgerichte benadering: namelijk een sociologische kijk. Een systeemgerichte benadering maakt je attent op maatschappelijke processen en hun invloed op een mens, dus op de bekwaamheid en de vaardigheden die mensen moeten hebben om zich in de maatschappij te handhaven en goed te functioneren.

Een lezing houden is ook: zich richten naar mensen. In ons geval vandaag bent u dat. In feite weet ik van u alleen dat u hulpverleners bent. Ik weet niet waar u werkt noch ken ik uw persoonlijke en maatschappelijke geschiedenis. Daarom moest ik mij bij mijn voorbereiding daar een beeld van vormen. Er moeten immers terwijl ik praat, voldoende raakvlakken met u ontstaan.

Precies hetzelfde moet ook gebeuren tijdens de therapeutische benadering met de cliënten.

 

Deel 1: De gemeenschappelijke aspecten van de psychotherapeutische modellen

Ik wil nu ingaan op een aantal punten die eigenlijk gemeenschappelijk zijn aan alIe therapeutische modellen. Iedere therapeut wordt ermee geconfronteerd. Er zijn hulpverleners en er zijn cliënten en altijd binnen een maatschappelijke context!

 

Je hebt dan: de betrokken partijen (die ik net noemde)

en je hebt de vraag van de mensen. Als je al over een vraag kunt spreken. Ik heb het liever over de situatie. Met welke situatie komen de mensen..

Deze woordkeuze is ontstaan vanuit één bepààlde beschrijving van een realiteit: als je spreekt over partijen, over een cliënt, over een hulpverlener en over een vraag, spreek je ook over een verschil van functie.

Niet dat ik dat verschil wit ontkennen, maar het is toch al een bepaling van een realiteit. Of een bepaling van wat heet ‘de werkelijkheid’: een welbepaalde maatschappelijke context.

maatschappelijke aspecten

 

Hoe ontstaan er nu raakvlakken? Tussen hulpverleners en cliënten - cliëntsystemen! Hoe geraakt ecu cliënt tot bij u? In welke situatie bevindt hij zich? En over welke informatie kon hij beschikken?

 

Maar eerst toch een aantal reflecties. Er zijn geen 36 manieren om een nieroperatie te verrichten. Er is een ongeveer welomschreven techniciteit hieromtrent. Dit geldt voor de fysische geneeskunde.

Maar er zijn veel benaderingen van bet psychische leed mogelijk. Dat is echter niet het domein van de techniciteit maar het domein van de attitudes, de ethiek, ja zelfs de filosofie. Vandaar dat de keuze van het denk- en werkmodel van de therapeut voor de cliënt wel heel belangrijk kan zijn. Er zijn verschillende psychotherapeutische scholen, benaderingen, maar vooral: denkkaders.

 

Naargelang het denkkader is er verschil in de plaats van de cliënt in het therapeutisch proces en het mandaat dat de cliënt aan zijn therapeut kan toevertrouwen. Er is ook verschil in de vorm die de deskundigheid van de therapeut kan nemen of, als u wilt, de wijze waarop de therapeut met zijn deskundigheid omgaat.

 

raakvlakken

Een probleem is wel dat cliënten meestal geen gelegenheid krijgen om te toetsen of het denkmodel, de ethiek en de attitude van de psychotherapeut (werkmodel) voor hen past. Zeer weinig therapeuten geven bij de aanvang van de gesprekken informatie wat dat betreft.

 

keuze

Een eerste opmerking is natuurlijk dat de kennismaking van cliënten of patiënten met een therapeut regelmatig plaatsvindt in een crisissituatie. Nemen we als voorbeeld een opname op een PAAZ-dienst of op een psychiatrische afdeling. De psychotherapeut die hen te woord zal staan, als er al een is, is degene die verbonden is aan de afdeling.

 

Misschien shockeer ik u als ik u zeg: als er al een is.

Ik denk dat het nuttig is om u eraan te herinneren dat alle psychiaters wel dokters zijn maar daarom nog geen specialistische psychotherapeutische opleiding hebben gehad. Hetzelfde geldt voor alle gediplomeerde psychologen; ze hebben evenmin perse zo een  opleiding gehad, waarmee ik niet wil beweren dat ze dan pas echt deskundig zijn.

Aan de andere kant zijn niet alle opgeleide, gevormde psychotherapeuten psychiaters of psychologen. Ze kunnen sociologen zijn, pedagogen, filosofen, maatschappelijk werkers, psychiatrisch verpleegkundigen, opvoeders, huisartsen. Jammer genoeg zijn de titel en de bekwaamheid van psychotherapeuten nog niet strikt genoeg geregeld en omschreven noch beschermd.

Er zijn in België wel beroepsverenigingen van psychotherapeuten zoals de psychoanalytische vereniging, de gedragstherapeutische vereniging, de vereniging van experientiële psychotherapeuten, de vereniging van systeempsychotherapieopleiders (ik maak deel uit van die vereniging) en binnenkort zal er ook een vereniging komen van gezin - en systeempsychotherapeuten. Ik heb het hierover omdat ik u ook attent wil maken op het teveel aan keuze en het tekort aan échte keuze voor cliënten.

 

Vaak zoeken de cliënten in feite te laat uit een soort valse schaamte of omdat ze in een soort isolement zitten of uit angst dat ze dan worden opgenomen en dan is er geen keuze meet’. We beschikken op psychotherapeutisch vlak niet over een figuur die gelijkgesteld zou kunnen worden met een huisarts. De GGZ-centra, de CLG’s, de PMS-centra, de intercommunale centra voor maatschappelijk werk vervullen gedeeltelijk deze functie maar het is duidelijk dat de functie van vertrouwensfiguur zoals een huisarts die kan vervullen, ontbreekt. Want een huisarts installeert een persoonlijk contact, komt zo nodig aan huis en kan ook nog aan preventie doen. Voor een verwijzing naar psychologische hulp is hij ondanks dit alles niet de meest aangewezen figuur. Als hij het al doet richting psychiatrie of psychologische hulp voelt de patiënt zich regelmatig (niet altijd) of gekwetst of niet geloofd in zijn somatische klacht. Maar als er iemand zou komen die wel ter zake kundig is dan is die persoonlijke vertrouwensrelatie nodig die een huisarts kan hebhen en op hetzelfde laagdrempelige niveau.

 

Waarover gaat het? Over lijden. Welke zijn de maatschappelijke aspecten? We willen het hebben over de betekenis en de benadering van lijden, over fysisch en psychisch lijden. Prof. van Dantzig schreef onlangs: ’ Er zijn meer geestelijke kwalen dan de samenleving veronderstelt, er is veel meer narigheid dan zichtbaar... pensioenangst bij ouderen, last van seksuele dreiging bij vijftienjarigen of neerslachtigheid door het mislukken van een carrière bij een veertigjarige. Belangrijk is alleen waarom de een wél ergens last van krijgt en de andere niet of minder’.

 

Hulp zoeken bij geestelijk lijden is helaas nog niet zo gewoon als hulp zoeken voorlichamelijk lijden. Ik zei het al: schaamte belet vaak iemand om hulp te zoeken. Maar onze maatschappij heeft ook de capaciteit om leed te privatiseren. Leed hou je voor jezelf, daar praat je niet over. Naar een psychiater of psycholoog gaan is beschamend. En vaak helpen de mensen die psychisch lijden er zélf deftig aan mee om alles geheim te houden. En dat is vermoedelijk door de opvattingen die er heersen over fysisch of psychisch lijden.

Fysisch lijden roept medelijden op, men wenst u moed, men steunt u. U hebt immers geen enkele schuld aan uw ziekte, het overkomt u, u moet ermee leren leven enz.

 

Wie psychisch lijdt krijgt andere boodschappen. De ziekte is moeilijk te definiëren. U lijkt wat onredelijk, irrationeel, gek? Er is ook geen tijdsduur aan verbonden. Over drie weken bent u kennelijk niet beter. Dus: u moet wat redelijker worden, uw wil meer gaan gebruiken, u niet zo laten gaan want zo komt u uw depressie niet te boven. Men wit u wel helpen maar u zult het toch vooral zélf moeten doen. Toon wat meer karakter, wees een beetje wilskrachtiger.

 

Fysisch lijden wordt veroorzaakt door een ziekte en is aan een individu gebonden. Als de andere heb ik er geen schuld aan dat het jou overkomt (tenzij door gewelddadigheid).

Bij psychisch Iijden zijn de grenzen tussen ik en jij veel minder duidelijk. Dergelijk lijden is zoals gezegd moeilijk te omschrijven en komt onder zeer uiteenlopende vormen voor. Je kunt het bijna niet terugbrengen tot één individu alleen (Vandaar dat het vermoedelijk zo dikwijls krampachtig geprobeerd wordt?).

 

Medicaliseren

Het lijden in het algemeen is ongeveer sinds 150 jaar overgenomen door het medisch korps, dat korps heeft zich het lijden als het ware toegeëigend. Een goede zaak wat het fysisch Iijden betreft. We zijn minder enthousiast wat  het psychisch lijden betreft. Onder meer omtrent het te eenzijdig medicamenteus benaderen van deze vorm van lijden. Psychisch lijden kan zeer uiteenlopende vormen aannemen. Daardoor bevindt de medische wereld zich dikwijls voor zeer complexe verschijnselen die medici machteloos kunnen maken en hen voor de vraag zetten: welk medicijn moet ik geven, hoe gaat hij werken?

Ik ben bang dat een te eenzijdige medische weg patiënt, hulpverleners, familiale omgeving, goede vrienden, collegae en maatschappij doen vergeten dat het hier gaat om psychisch lijden dat we ziekte zijn gaan noemen.

Omdat we niet goed meer weten hoe we onze medemenselijkheid en gemeenschappelijke verantwoordelijkheid bij verdriet en lijden vorm moeten geven. We individualiseren en medicaliseren (hier is niet alleen medicatie bedoeld !!) de hulp volledig.

Een opname ontneemt veel te vaak de familie en de patiënt alle verantwoordelijkheid en veroorzaakt veel eenzaamheid bij de patiënt en zijn familie.

Een opname maakt te vaak van een crisissituatie een ziekte, een individuele ziekte. Of: een opname stabiliseert een crisis in een ziekte.

 

Maatschappelijke aspecten van een opname

Ik denk hierbij aan een aantal crisissituaties waar men bij opname aan de familie zegt voorlopig (en dat duurt soms weken) niet op bezoek te komen. De patiënt wordt er - zegt men dan - te opgewonden van of te opstandig.

Maar wat dan meestal ook niet gebeurt (naast het niet op bezoek mogen komen) is dat de partner, de kinderen, de broers, de zussen uitgenodigd worden (tijdelijk dan apart van de patiënt) om samen te verkennen hoe bet allemaal gelopen is en hoe er door iedereen gedacht en gesproken wordt over de situatie.

 

Het is aangewezen om tijdens een crisisperiode informatie op te doen vanuit de familie, maar niet in de vorm van een klassieke anamnese met vragen stellen. Men moet veel eerder de informatie laten circuleren onder elkaar en met jou. Je wordt zo in het systeem betrokken door de verschillende familieleden. Hoe doen ze dat en hoe voel je jezelf betrokken worden raken in dit systeem.

 

Als een patiënt weigert zijn familie te ontmoeten, moet je hem uiteraard niet dwingen. Maar je moet je als hulpverlener ook niet laten dwingen om geen kontakten en gesprekken met de familie en verdere omgeving te organiseren.

Het belang van die ontmoetingen, waarbij de informatie circuleert, is dat je leert hoe een koppel, een gezin, een zoon (om maar iemand te noemen) met zijn broers en zusters en zijn ouders zich organiseren. Wat ze ervoor doen om met hun conflicten om te gaan, of ze die oplossen of dat ze door de manier van oplossen eigenlijk weer een nieuw probleem scheppen. Belangrijk is hier dat je als therapeut niet betweterig tussenkomt of bevoogdend. Een heel centraal gegeven binnen elk denkmodel is de problematiek rondom de diagnostiek. Ik kom hier later op terug.

 

Ziekte en Gezondheid (maatschappelijke aspecten)

Ik merkte al eerder op dat er een groot gevaar ontstaan is toen men Lijden ziekte is gaan noemen waardoor men lijden is gaan privatiseren, individualiseren. De maatschappelijke dimensie dreigt daardoor volledig over het hoofd gezien te worden. Engelse onderzoekers hebben aangetoond dat mensen met weinig vorming of onderwijs, vier maal meer ziek worden dan mensen met een hogere vorming en met hoger onderwijs. Men neemt aan dat fysische ziektes met psychische factoren te maken hebben.

Stress is een belangrijke factor die ‘ziekte’ veroorzaakt, stelt men. Nu is het zo dat men in alIe Iagen van de bevolking met stress te maken heeft. Alleen niet in alIe lagen van de bevolking heeft men evenveel mogelijkheden om iets aan die stress te doen. Er is bewezen dat niet zozeer de stress ziekte veroorzaakt, dan wet het gevoel, de ervaring, de overtuiging dat men maatschappelijk geen invloed heeft om iets aan die stress te doen.

Laten we nu eens het zogenaamde stresskwetsbaarheidsmodel bekijken, waarbij men vooral probeert mensen ertoe te brengen nogal wat zaken te laten (studies, baan, ja zelfs huwelijk en gezinsleven) om niet onder te grote stress te komen. Zo rechtuit, rechtaan wordt het natuurlijk niet gezegd, maar toch....

Volgens mij gaat het daar eigenlijk niet om. Wel om de ervaring en de overtuiging van patiënten dat men maatschappelijk en psychologisch geen macht heeft om die stress te doen verminderen. Onmacht ten aanzien van maatschappelijke gebeurtenissen stresseert meer dan de gebeurtenissen zelf.

 

Het stress-kwetsbaarheidsmodel vooronderstelt teveel het mijden van situaties die stress zouden kunnen geven. Wat je meer moet benadrukken is het leren omgaan met stress. En als je met een gezin werkt moet je attent zijn op de interactiestijl in dat gezin. Het gaat er minder om de ouders bv. te ‘leren’ niet in een ‘high expressed emotions-stijl te schieten (waardoor je bevoogdend overkomt, want je lijkt te zeggen: pas op.. met uw broze kind moet u omzichtig omgaan) dan wel bij escalerende emoties bv. tegen de vader te zeggen:

‘U heeft zoveel vertrouwen in de band die u hebt met uw zoon dat u hem heel fel durft aan te pakken. Dit is goed in een situatie waarin volgens u de zoon precies ‘teveel’ moet incasseren.

 

Of rechtstreekser nog, als een zoon als psychiatrische patiënt weinig inbrengt tegen een nogal sterke aanval van vader: ‘Yvo, je vader is fel en hij verwacht ook felle reacties. Doe maar, zeg wat je wilt’.

 

     Of nog: in een situatie waar en vader en zoon dichtbij het schelden zijn, kun je goed duidelijk en met een zekere humor zeggen: ‘Wel, wel, sterke persoonlijkheden die alle twee tegelijk willen dat de ander luistert naar zijn argumenten. Wacht even, want ik ben niet goed meer mee’.

 

Of: ‘Uw zoon hecht heel veel belang aan overeenkomsten met u, daarom discussieert hij ook heel fel’. En aan moeder die bv. heel stil het wapengekletter heeft gevolgd, misschien met enige afkeuring: ‘Zo mevrouw, dit hebben we gehad. Die twee kunnen stevig tekeer gaan. Maar ze zijn kennelijk belangrijk voor elkaar’.  

 

Leren omgaan met stress is een gezondheidsmodel.

Vermijden van stress is een ziektemodel een medisch—psychiatrisch model. Maar om te leren omgaan met situaties die stress veroorzaken moet je ook aan het zelfbeeld van mensen werken.

 

Een zelfbeeld, en je beeld over de wereld, construeer je min of meer correct, doorheen je bestaan. Als dat beeld over de wereld er bijvoorbeeld één geworden is van onmacht, een ervaring van marginalisering, een geschiedenis van plaatsing van de ene generatie op de andere, een geschiedenis van onzeker werk, een geschiedenis van tussenkomsten van het comité voor bijzondere jeugdzorg of van jeugdrechtbank, dan is er sprake van stress die ook woede veroorzaakt, wantrouwen of schijnbaar pure onverschilligheid. Denk aan een deel van ons cliënteel in de psychiatrie en de bijzondere jeugdzorg!

Mensen die zich regelmatig als slachtoffer beleven van en in deze maatschappij moeten ook met een maatschappelijk-therapeutisch model benaderd worden. Dat betekent dat je ze methodes moet proberen te geven om die stress te doen afnemen op de plek waar hij ontstaan is, methodes die rekening houden met de context. Centraal hierbij is dat heel wat mensen, gemarginaliseerd of niet de maatschappelijke, hulpverlenende tussenkomst niet noodzakelijk als een hulp ervaren. Het wordt hen dan in hun ogen opgedrongen.

 

 

Deel II: Lijden aan zijn betrekking met de wereld

 

Iedereen die onze hulp inroept schrijft Watzlawick, lijdt op de een of andere manier aan zijn betrekking met de wereld. Ik zou daarbij zeggen: trouwens ook degene die niet expliciet onze hulp inroept. Iedereen die meer of minder zichtbaar lijdt, lijdt aan zijn betrekking met de wereld. Hij Lijdt aan zijn beeld van de wereld, aan de onopgeloste tegenstelling tussen de dingen zoals ze zijn en hoe ze volgens zijn wereldbeeld zouden moeten zijn.

 

Denken en Kijken

Eigenlijk begint hier het tweede deel van mijn lezing. Het gaat over de keuze van het model en de specifieke kenmerken ervan.

 

Voor welk psychotherapeutisch model heb ik gekozen?

Ik denk dat, met de nadruk die ik legde op de maatschappelijke gegevenheid, u wel begrijpt dat ik opteerde voor een sociologisch model. Dat houdt in: een systeemgericht kader van denken, kijken en handelen (gedrag en tussenkomsten).

 

Het betekent dat men naar mensen kijkt in hun onderlinge organisatie. In kleine organisaties zoals een koppel, een gezin, een familie. En ook hoe die kleine organisaties (systemen) omgaan met grotere systemen zoals scholengemeenschap, buurt, werkmilieu. En hoe die grotere systemen zich organiseren, hoe politieke of religieuze ¨groepen op hun beurt met beïnvloeding omgaan.       

Men kijkt naar mensen, Iuistert naar hoe ze zich organiseren om te leven, om te overleven, om te evolueren.

Een therapeut probeert aandachtig te zijn op hoe de systeemleden hem in hun midden betrekken en hij heeft ook aandacht voor de manier waarop hij zichzelf in hun systeem betrekt. Er is immers een grote mate van zelfbetrokkenheid en van intersubjectiviteit.

 

regels

Als je in een therapeutisch proces bezig bent, moet je ook zicht hebben op de relationele processen die zich tussen mensen afspelen. Als mensen zich organiseren met een gemeenschappelijk doel en voor een langere tijd om te leven, om op te voeden en affectie te delen, zoals een koppel, een gezin en om te werken zoals een team, ontstaan er ook gewoontes van omgang met elkaar, ontstaan er in hun relationele uitwisselingen ook expliciete en impliciete patronen (organisatieregels): zo doen wij dat..,  zo doen wij dat bij ons niet...

 

Men hoort bijna expliciet gewoontes van denken, gewoontes van kijken en oordelen en beoordelen, gewoontes van handelen. Mensen hebben behoefte aan voorspelbaarheid en creëren die onder meer (onbewust) door die regels. Het is van levensbelang dat mensen van alles naar elkaar uitwisselen waardoor ze elkaar onder andere bevestiging geven. Als je bevestigd wordt, voel je daar de betekenis van voor je leven, voel je dat je bestaat in de ogen van de ander.

 

het kennen van processen:

systeemgericht kijken veronderstelt eerst een theorie over hoe we aan “kennis” komen. Het is een metamodel.

 

Hoe kennen we die interactieprocessen? Door ze te beschrijven. Dat is een manier.

-     Maar welke betekenis geven we aan onze beschrijving, hoe kleuren we onze

  beschrijving? Met andere woorden: hoe nemen wij waar?

-     Welke betekenis geven we vervolgens aan de kennis die wij opdoen door onze

  beschrijvingen?

 

In de vorige eeuw was de opvatting dat een wetenschappelijk theoretisch model pas wetenschappelijk was als het voor alle gebieden van de wetenschap toepasbaar was. Daarom kreeg de term ‘objectief’ zo’n absolute waarde. Zelden werd de nadruk gelegd op bet onderscheid dat gemaakt moet worden tussen de zuivere wetenschappen en de menswetenschappen.

 

Als je zuivere wetenschappen bedrijft kun je je meer eenzijdig richten op de beschrijving van wàt je ziet. Er is verschil tussen de beoefenaar en bet bestudeerde object.

Als je met menswetenschappen bezig bent kun je aan de vraag niet ontkomen van: hoe kennen wij? De reden? Omdat het object en de beoefenaar van deze lenswetenschappen dezelfde zijn. De observator en de geobserveerde behoren tot dezelfde categorie: de mens. Michel Foucault benadrukt dat er sprake is van machtsmisbruik als een persoon van subject tot object wordt gemaakt van andermans beschrijving.

En ik herhaal: als je inderdaad beseft dat de observator, de theoreticus, de therapeut een mens is zoals de geobserveerde een mens is, kunnen we niet meer spreken over het object van onze observatie. We zijn allen subjecten onder elkaar. We zijn allemaal mens. Daarom spreken we liever over intersubjectiviteit. En dit is echt geen Wortspielerei.

De wijze waarop wij denken over cliënten en hun problemen wordt bepaald door ons cultureel milieu, onze eigen overtuigingen, onze ‘mythen’: de zaken waarin wij geloven. Maar vaak zonder ze te bevragen. Onze zeer serieuze theorieën over mensen en over pathologie blijven onze hypothesen.

 

Als we een lezing van zaken voorstellen, een manier van kijken, een theorie, en we zijn er echt van overtuigd dat onze werkhypothese ‘juist’ is, dan nog moet onze hypothese falsifieerbaar zijn.

Falsifieerbaar betekent dat ik met mijn cliënten altijd zal spreken over vermoedens in de stijl van: ik kan me voorstellen dat... en de cliënt kan me dus altijd tegenspreken. Ik heb erg veel moeite met theoretici en therapeuten die aan hun patiënten vertellen dat zich allerlei zaken in hun onbewuste afspelen en dat volhouden, zelfs als de patiënten er niets van herkennen. Daarvoor heeft die therapeut dan weer een andere verklaring: de patiënt ontwikkelt weerstanden.

Wat voor waarheidsgehalte heeft dit dan wel?

 

Als u over bet onbewuste van iemand spreekt, doet u als buitenstaander een uitspraak over de niet-zichtbare binnenkant van een ander. Het is dus minstens een hypothese. En een hypothese is uit de aard van de definitie waar noch onwaar.

Als ik zelf spreek over mijn onbewuste, doe ik een puur abstracte uitspraak. Alsof ik een binnenkant heb waar ik me niet bewust van ben, maar waar anderen wél uitspraken over kunnen doen, hoewel mijn binnenkant voor hen niet zichtbaar is.

 

Systeemgericht kijken heeft er bij mij toe geleid naast een empatische betrachting heel sterk bezig te zijn met een parallelle bevraging van mezelf tijdens de gesprekken:

·     Met welke ‘waarheden werk ik, hoe zijn ze ontstaan en voor hoelang geldeu ze? Hoe is deze betekenisgeving ontstaan en hoe ga ik er mee om als ik met cliënten ben die heel andere normen en waarden hanteren dan ik. Hoe zijn hun ‘waarheden’ ontstaan?

·     Welke betekenis geven cliënten aan gebeurtenissen die ze beschrijven?

 

Dit is dus een heel ander soort deskundigheid van de therapeut. Tegenwoordig noemt men dat een meer ‘postmoderne’ houding tegenover de moderne, objectief wetenschappelijke houding die we tot in de jaren ‘60 vooral erg nastreefden.

 

Traditioneel psychologische en psychiatrische standpunten waren ingebed in het kader van het modernisme. In dit kader werden verschillende theorieën over personen en gezinnen als potentiële waarden gezien. Men zou kunnen stellen dat het geheel van de psychiatrische ziekteleer geen weerspiegeling is van de externe werkelijkheid, maar de uitdrukking van onze huidige cultuur en dus een momentopname in de cultuurhistorische ontwikkeling.

Ik citeer hierbij Gaines, een Amerikaanse psychiater die een studie geschreven heeft over de culturele evolutie van DSM I tot DSM III R en DSM IV. (DSM is de gids voor de ziekteleer in de psychiatrie.

 

Strong wijst in Family Process op de restrictieve effecten van deze gids. Hij schrijft dat in de nieuwe, herziene versie de definitie van geestelijke gezondheid nog altijd bepaald

wordt door maatschappelijke denkbeelden over wat afwijkend of abnormaal is zonder dat deze denkbeelden als sociale constructies ter discussie worden gesteld. Zijn eigen denkbeelden bevragen als zijnde sociale constructies van de tijd en het milieu waarin wij leven is een meer sociaal~constructionistische houding waar ik voor pleit bij de systeempsychotherapeuten.

 

 

Samenvatting

Mijn subjectieve keuze voor psychotherapie gaat

1) naar mensen onderling

2) naar processen van wederzijdse beïnvloeding binnen een tijdsverloop

3) naar het belang van de culturele en sociale milieus waar men toe behoort   of zich toe rekent.

4) Tevens hecht ik belang aan de onderlinge bevestiging die mensen elkaar   al dan niet geven.

Van daaruit keek ik - naar mensen die bij moeilijkheden beroep doen op hulpverleners of orde handhavers

En naar mensen aan wie hulp of interventie opgedrongen wordt (help, ik word geholpen!!). Dit was het gedeelte waar we aandacht hadden voor de hulpverleningssystemen en de cliëntsystemen. Daar komen woorden als objectiviteit, realiteit, werkelijkheidsconstructen - of de betekenis die we aan de werkelijkheid geven,

steeds terug.

Hoe werken we nu met al die inzichten?

We beginnen met waarmee ik net eindigde. DSM IV is het boek omtrent diagnostiek -ziekteleer. Dat boekje bepaalt eigenlijk wat normaal is of abnormaal, wat afwijkend is en wat niet. Ik heb denk ik voldoende de nadruk gelegd op het belang van het niet individu­gericht diagnosticeren. Maar ook individuele cliënten en/of familie, of ze nu vrijwillig of gedwongen komen, hebben steeds een eigen diagnose, een lezing, een specifieke analyse van de situatie. Zo is het gekomen!!

 

Of: ‘Het is altijd zo geweest. Hij is altijd moeilijk geweest, zwijgzaam, rebels, maar nu hij die kameraad heeft’ (anderen zijn de oorzaak).

 

Of: ‘Ik weet helemaal niet hoe dat zo gekomen is’. Dit is evengoed een lezing met als inhoud: het overkomt me, ik kan er geen zin in vinden.

 

Of: ‘Wat wilt u, we worden buiten gekeken op de school van de kinderen. Ze vinden ze niet goed genoeg gekleed. Onze kinderen gaan met botten naar school en andere kinderen klagen dat hun voeten stinken. Wat denken ze daar wel? Daarom gaan onze kinderen vechten’.

 

Dit is hun diagnose, hun kijk op de realiteit.

Ze geven een opeenvolging van gebeurtenissen die de oorzaak van hun miserie (psychische problemen) zijn.

Cliënten geven ook aan in welke volgorde de problemen zich voordeden om jou te zeggen hoe het zit. De ouders: omdat onze zoon zo raar deed zijn we hem gaan controleren;

Terwijl de zoon zou zeggen, ik moest dingen gaan verbergen, want mijn ouders controleerden mij voortdurend.

 

Een ander voorbeeld:

Een man: ‘Mijn vrouw was zo vaak dronken, terwijl ze het huishouden verwaarloosde, dat ik Iiever thuis zo lang mogelijk wegbleef. Ik ben aan sport gaan doen en heb toen veel nieuwe mensen ontmoet. Tja, toen is mijn vrouw heel jaloers geworden’.

De vrouw:’Ik was zo eenzaam. We waren net verhuisd, ik kende niemand en we wonen nogal afgelegen. Hij was al de hele dag weg en toen begon hij ook nog ‘s avonds heel veel weg te gaan’.

Als je de informatie van de verschillende Ieden van een systeem op circulaire wijze tracht te verkrijgen, krijg je uiteraard een andere volgorde van de problemen. Niet meer eerst A en dan B.

Wat je kunt vermoeden is dat hun actuele, verschillende diagnoses hen blokkeert om uit de problemen te komen of hen met elkaar in conflict brengt.

Maar zij denken (terwijl ze vertellen) dat ze dé werkelijkheid beschrijven, terwijl ze in feite alleen de betekenis die ze aan die werkelijkheid geven, meedelen.

 

Een paar voorbeelden van Her-talingen en Herkadreringen

1.   Een jonge vrouw, pianiste, spreekt over haar moeite met de eenzaamheid.

Ik heb haar ongeveer het volgende gezegd: ‘Eigenlijk heb je veel te bieden en dat zou je willen delen met anderen’.

Commentaar: deze bewoording biedt meer toekomst zonder de eenzaamheid te negeren. Het accent ligt op wat ze wél in zich heeft, terwijl haar uitspraak meer nadruk legde op wat ze miste.

 

2.   Ouders over hun oudste zoontje, toen hij tijdens zijn lagere schooltijd voor astma in een preventorium moest verblijven, terwijl zijn ouders en zijn broertje in Afrika bleven wonen. Moeder zegt: ‘Hij klaagde eigenlijk nooit als hij ons zag, maar hij was erg gesloten’. Ze vertelde dit ergens in een reeks van beschrijvingen die wezen op de moeilijke bereikbaarheid van bun zoon.

Ik heb toen gezegd: ‘Eigenlijk...door zich dapper te gedragen, maakte hij het  mogelijk dat u met uw man in Afrika kon blijven werken en wonen’.

Moeder had me net verteld dat ze toen eigenlijk voor haar koppel zijn had gekozen en daarom in Afrika bleef al was de zieke zoon in België.

Beide ouders hadden nog nooit zo naar het gedrag van hun zoon gekeken. Het deed ze wel echt goed. Deze herkadrering, het gedrag van de jongen anders belichten en dit effect ervan aangeven, zorgde ervoor dat ze zijn geslotenheid als dapperheid kunnen beschouwen. Wat ze ook deden.

 

3.      Een man van 30 jaar schaamt zich ervoor dat hij regelmatig naar prostituees gaat. ‘Dit zou ik niet moeten doen. Zo kom ik nooit tot een echte relatie, ik ben zo zwak’.

Mijn reactie: ‘Uw vader is niet lang geleden overleden, u vertelde me dat al. U weet ook hoe pijnlijk het verlies voor uw moeder is. U probeert vaak voor haar een steun te zijn. U gaat vaak naar haar toe ondanks uw drukke baan. Is het niet zo dat u, nu u nog geen ruimte hebt om een diepgaande relatie te beginnen, u bij prostituees gaat, voor wie contacten professioneel zijn. Het getuigt toch wel voor het respect dat u hebt voor een relatie met een vrouw waar u nu eigenlijk nog geen tijd voor hebt’.

Zijn realiteit (de betekenis) is: naar prostituees gaan is een zwakheid en ook beschamend. Wat ik probeer, is hem andere mogelijke betekenissen voor te stellen met respect voor hem en zijn geschiedenis. Ik gebruik er die elementen uit die nu nog aan de orde zijn: zijn moeder net weduwe en hij de zoon die haar steunt.

Deze voorstellen maak je vanuit een niet-hiërarchische positie. Zoiets als: laat ons samen nadenken, samen met zijn elementen een nieuwe lezing ontdekken.

 

4.    Een jonge vrouw die heel lang een zeer moeilijk contact heeft gehad met haar vader, omdat ze zijn gedrag niet anders kon ervaren als pestend en kwetsend, wilde wel eens achter die façade kijken. Vroeger haatte ze haar vader. Nu ze wat ouder was, werd het contact iets beter. Moeder had haar ooit verteld dat vader eigenlijk geen kinderen wilde, terwijl moeder zelf wel kinderen wou. (Toen dus, 30 jaar geleden) .

Ik heb toen gezegd: ‘Alsof je vader het leven niet wilde, het leven niet durfde door te geven, terwijl je moeder dat heel graag meer had willen doen. Misschien kun je eens met humor (vader en dochter hebben zin voor humor gemeenschappelijk) in je stem vader vragen of hij nu wél tevreden is dat hij zo’n volwassen dochter heeft, die wel eens aan hem denkt en op bezoek komt?’

De idee hierachter: geen kinderen willen wordt hervertaald als: het leven niet willen of durven doorgeven. De met voor haar met bijna hypnotische kracht geladen zin ‘je vader wilde toen geen kinderen’ wordt omgewisseld voor: het nu hebben van een volwassen dochter. En of het hebben van zo’n dochter ook niet interessant is?

 

5.      Nu volgt een wat langer uitgewerkt voorbeeld (genogram, zie op het bord).

Het gaat over een man van 38 jaar, ingenieur - primus perpetuus op de middelbare school

kon niet goed kiezen wat hij verder wilde studeren. Werd dan toch maar ingenieur maar was er maar matig door geboeid.

Getrouwd met een enthousiaste en impulsieve vrouw, ook universitair en zeer betrokken op haar werk. Ze hebben 2 kleine kinderen.

Zo op het eerste gezicht hebben ze geen noemenswaardige problemen, tenzij dan dat man, en vrouw hoe langer hoe meer verschillend worden. Hij is stil en vriendelijk maar neemt geen initiatief tot gesprek of tot het bepraten van onderwerpen, heeft ook geen behoefte aan vakantie,  maakt geen plannen, praat niet over zijn werk, luister wel (geduldig) vreest ze naar de verhalen van zijn vrouw over haar soms heel moeilijke werk.

Hun verschillen escaleren. Hij blokkeert en vindt zichzelf dan helemaal leeg, weet zelfs helemaal niet meer wat hij denkt over iets, Iaat staan wat hij zou voelen.

Zij wordt radeloos, roept, schreeuwt, weent, dreigt dat zij hiermee niet meer kan leven, dat ze kapot gaat aan zijn niet reageren. Hij voelt zich hierbij volledig verlammen.

 

Ik heb afwisselend individueel met hen gewerkt en samen.

Bij ieder apart hielp ik vertellen over eigen gezin van herkomst en over het gezin waar de partner van kwam. Waarbij ik vooral verkende welke de hoofdboodschappen leken gegeven te zijn in hun twee gezinnen.

·        Bij de vrouw: vader militair, nogal streng en principieel. Moeder huisvrouw (5   kinderen te verzorgen), nogal milde vrouw en erg inlevend. Iedereen moet studeren. Er wordt veel gediscussieerd aan tafel, nogal erg controversieel.. Als jongste kind heeft zij geleerd duidelijk haar plaats te nemen in de club! Ze had heel plezierig contact met moeder en zussen en die ook met elkaar. Een heel gezellige vrouwenbende.

Het contact met vader is nu iets warmer, sinds hij de grootvader van haar   kinderen is.

·        De man. Ik moet wat langer bij de familie van de man stilstaan omdat ik merkte hoeveel moeite hij had daar uberhaupt iets over te vertellen. Ik was gepuzzeld door die grauwe, een beetje nietszeggende sfeer die hij beschreef of weergaf. Zo van: tja, zou het de moeite zijn om daar iets over te vertellen?. Een soort ‘plat’ verdriet of nog niet eens verdriet. En toch.. Hij kwam steeds, helde nooit af terwijl hij toch niets dwangmatigs had of overdreven volgzaams.

Deze jonge vader was zelf een nakomer ,14 jaar na zijn broer die vrij snel op kot ging en unief deed. Hij was nog maar 4 jaar toen zijn broer al heel weinig thuiskwam. Bij dit gezin leefden de grootouders en wel vanaf het huwelijk van hun zoon, de vader van mijn cliënt.

De moeder van mijn cliënt was de oudste van drie. Haar broer en zus waren veel jonger en zij waren wees. Bij het huwelijk van de vader van mijn cliënt met hun oudste zus (de moeder van mijn cliënt) trokken zij ook bij hun zus in en dat voor een zestal jaren.

Vader en moeder van mijn cliënt begonnen hun huwelijksleven ten dienste van zijn ouders en de broer en zus van zijn vrouw. Zonder privacy dus. Na het vertrek van de broer en de zus van de moeder, voelde de moeder zich hoe langer hoe meer gevangen in haar (was het dat wel?) eigen huis. Ze vroeg, nee smeekte haar man zijn ouders elders te installeren. Maar grootvader weigerde. Dat zou mijn dood zijn, zei hij tegen de ouders van mijn cliënt. Dus bleef het zo.

 

Enkele jaren later werd mijn cliënt geboren. Hij was lief, stil, intelligent, gaf nooit een probleem. De grootouders stierven toen mijn cliënt adolescent was. Toen hij 22 was stierf zijn vader aan kanker en mijn cliënt herinnert zich heel helder dat zijn vader voor zijn sterven zei: ‘Het leven is de moeite niet waard’. Weer zo ‘n zin met een hypnotische kracht: pijnlijk, gelaten, definitief voor degenen die verder moesten leven.

Tijdens dit verhaal ben ik natuurlijk tussengekomen en onder meer heb ik gezegd: ‘Wat moest dat pijnlijk klinken voor jullie, je moeder, je broer en voor jou. .Je vader leek zozeer bezig met zijn verleden, met hoe hij tegen zijn eigen verlangen in en tegen het verlangen van zijn vrouw, toch steeds zijn ouders bij zich had gehouden; Toen je vader voelde dat hij ging sterven was hij niet echt met het hier en nu, met jullie. Hij had vooral spijt over wat het geweest was voor hem en impliciet ook voor jullie. Die boodschap hoor je er wel in doorklinken. Hij had het graag anders gewild voor jullie allemaal’.

Mijn cliënt praatte wat verder’ over’ zijn vader en moeder bv dat zijn moeder (nu 80)hem onlangs een kaart had gestuurd voor zijn 38^ste  verjaardag. Zij schreef dat hij altijd haar zonnetje was geweest. Hij vond dat maar kinderachtig en ongeloofwaardig.

Ik plaatste die uitspraak van moeder over hem in de context van de betekenis van zijn geboorte voor zijn ouders, toen, bij die grijze grootouders en zoveel jaar na de geboorte van zijn broer.

Hij antwoordde: ‘Ik heb eigenlijk nooit gemerkt dat ze dat van mij vonden’.

Ik: ‘Ze hadden in jouw gezin niet geleerd om te verwoorden wat ze fijn vonden. Stil en verdraagzaam zijn, niet opscheppen met hun zoon of met wat ook. Zeer toegewijd en zwijgzaam, weinig contacten met buiten of met de schaarse familie, geen uitgesproken meningen uiten. Alles wel heel anders dan bij je vrouw thuis’.

Hij beaamde dat meteen. Hij zei toen dat slagen op school gewoon was, dat hij nooit verwijten kreeg maar ook nooit complimenten. In het Frans spreek je over’ les families lisses.

 

De vrouw van mijn cliënt had mij verteld dat haar schoonmoeder haar eens verteld had dat haar man, de vader van mijn cliënt dus, meer dan eens tegen zijn vrouw zei: ‘Ik ga boven werken in de kamer naast onze zoon; dan is hij tenminste niet zo alleen tijdens het studeren. Dit was voor mijn cliënt een heel mooi moment. Maar hoe onrechtstreeks kunnen mensen toch zijn zelfs in eigen gezin.

 

U kunt nu misschien zien hoe wij samen uit die grauwheid kwamen, hoe meer kleur en levendigheid hij krijgt. Hij (het zonnetje van zijn moeder) werd spraakzamer, zijn vrouw

voelde zich actiever beluisterd en ze kunnen nu meer samen delen. Zij zegt dat ze er rustiger van wordt.

Uiteraard komt het onderwerp kinderen ter sprake en het nu. Maar in deze situatie vond ik dat hun verleden veel invloed had. En dan niet zozeer één traumatische ervarring in het verleden, dan wel al hun omgangsgewoontes, hun stijl van interacties, hun manier van tegen het leven aankijken.

 

Ten Slotte

Wat is nu, na alles wat ik u gezegd heb, psychotherapie, begeleiding?

 

Misschien zal ik wat te schematisch zijn en niet genuanceerd genoeg, maar toch:

wat mij nauw aan het hart ligt is het volgende:

Het compartimenteren van de hulpverlening en het individualiseren ervan.

 

En men subsidieert eveneens in compartimenten.

Je hebt eerste Iijn - tweede lijn - derde lijn in de geestelijke gezondheidszorg. Tussen die sectoren is geen vlotte communicatie. Men verwijst niet gemakkelijk. Als een cliënt van sector verandert (bv van 2e lijn naar 3e lijn voor opname) hoor je er vaak niets meer over. Zeer zelden komt iemand van de 2e lijn (GGZ dus) een cliënt voorstellen in een teamvergadering van de 3e lijn (psychiatrie dus). Ook andersom gebeurt het zelden of niet. Men nodigt elkaar ook niet uit;

 

Er is ook een nauwelijks verhulde gradatie.

1ste lijn: er is dus zoiets als: eerste lijnwerkers doen aan begeleiding. Bv levensmoeilijkheden. JAC.

 

2 de lijn: daar is men meer gespecialiseerd. Hier moeten de hulpverleners vaker een langere opleiding gehad hebben. De drempel is hoger, de cliënten moeten zelf gemotiveerd zijn en men zal er dieper mee werken. Men werkt zelden met een crisis,  er zijn wachtlijsten.

 

Eerste lijn is dus zoals gezegd begeleiding. Het is geen psychotherapie. Je moet er niet gespecialiseerd voor zijn, je moet immers niet zo ‘diep’ gaan!

Welke problematiek krijg je dan bij de eerste lijn? Welke mensen? Het is laag drempeliger, dus eerder meer vierde wereld mensen? Minder begoeden? Cliënten met meer angst? Met minder motivatie? Wat motivatie hier ook moge betekenen!

 

Derde lijn: opname in een PAAZ (psych. afdeling van een algemeen ziekenhuis) of in een psychiatrische kliniek.

Hier komen de mensen ondermeer voor crisisopvang of voor heropnames. Hier hebben we te maken met een sterke tendens tot individualisering en medicalisering van de problemen en hier gebeurt weinig of geen psychotherapie. Er is een materiële opvang, een sociale en administratieve hulp en verder een dagstructurering en allerlei verschillende bezigheden. Plus niet te vergeten een gedwongen groepsbehandeling van de patiënten waarbij het natuurlijk milieu van deze mensen bijna altijd volledig op de achtergrond blijft.

 

Dit zijn de drie lijnen.

 

Daarnaast hoort er bij de compartimentering van de hulpverlening de bijzondere jeugdbijstand, die trouwens enorme pogingen doet om niet of niet meer in die individualisering te vervallen. Dit met behulp van de thuisbegeleidingsdiensten en de dagcentra. Deze dagcentra zouden naschoolse opvang met gezinsbegeleiding moeten heten.

En met behulp van de oriëntatie - observatiecentra die ook heel veel energie steken in de gesprekken met de ouders, de school, de buurt. Vele werkers zouden het gezinsbijstand willen noemen in plaats van jeugdbijstand.

 

Welnu: deze hulpverleners doen zogenaamd niet aan psychotherapie maar aan begeleiding bij opvoeding.

Ik zie niet in waarom men hulpverleners meer of minder (minderwaardige?) psychotherapeutische opleiding zou moeten bieden naargelang de sector waarin ze werken. Is een onderscheid tussen psychotherapie en begeleiding niet kunstmatig?

 

De hulpverleners die aan huis gaan - en in de bijzondere jeugdzorg kiezen ze, terecht denk ik, voor deze benadering - moeten beschikken over zeer verscheiden therapeutische vaardigheden. Ze moeten zich nog meer dan degenen die in hun bureau ontvangen, zeer soepel kunnen gedragen, zich snel aan kunnen passen, in kunnen voegen en tegelijkertijd zeer aanwezig en respectvol zijn. Ze hebben geen collega’s ter plaatse (zoals bv in een kliniek). Ze kunnen echt niet zomaar aankomen met een pedagogisch advies of met een andere aanpak. Dit zou hen niet dikwijls in dank afgenomen worden. Ze moeten dus vertrouwen wekken, motivatie doen ontstaan bij vaak zeer gekwetste mensen, die ook nog dikwijls dit soort bemoeienissen opgedrongen krijgen (bv door het gerecht).

 

En over derde lijnswerkers kan ik uit ervaring nog zeggen dat er oneindig veel deskundigheid, menselijkheid, respect en soepelheid wordt gevraagd en specifiek van psychiatrisch verpleegkundigen. Zij moeten dag in, dag uit met patiënten omgaan, individueel of in groep. Ze bevinden zich in allerlei zogenaamd niet-psychotherapeutische situaties met patiënten, ze moeten de telefoons opvangen van verontruste of kwade familieleden, ze moeten vaak ook tussen de ‘partijen’ in zitten: tussen patiënt en familie, tussen patiënt en dokters, tussen patiënten die elkaar soms ‘te lijf’ gaan.

 

Ik heb nu specifiek uw aandacht gevraagd voor die twee groepen hulpverleners: opvoeders en psychiatrisch verpleegkundigen.

In de 16 jaar dat Ik in de psychiatrie gewerkt heb, heb ik uiteraard ook grote waardering gevoeld voor de maatschappelijk werkers en de ergotherapeuten, en natuurlijk ook voor mijn directere collega’s de psychologen, psychotherapeuten en psychiaters.

Toch heb ik me niet speciaal met hen bezig gehouden in dit verhaal omdat voor hen psychotherapeutische opleidingen spontaan open staan, wat niet het geval is voor die anderen.

Ik dank u.

Denise Everaert

psychotherapeut en opleider