Lezing 9/02/01 Forum psychotherapie: Franky De Meyer

 

Drie jaar geleden was ik hier aanwezig in deze zaal en luisterde naar een lezing van een onderzoeker van het Trimbosinstituut (een nederlands onderzoeksinstituut ivm alle mogelijke aspecten van de gezondheidszorg). In zijn lezing sprak hij over onderzoeksresultaten die toonden dat door maatschappelijke evoluties op veel verschillende vlakken,  hulpverleners uit de geestelijke gezondheidszorg met een enorm veranderende verscheidenheid aan problematiek geconfronteerd zouden worden. Hierdoor vervaagt de duidelijkheid over wie wat nu wel en niet mag doen. Hij was er van overtuigd dat dit voor de nodige discussies tussen de verschillende beroepsgroepen zou gaan zorgen. Hij sprak daarnaast de hoop uit dat de verschillende beroepsgroepen die binnen de geestelijke gezondheidszorg werkzaam zijn hierover tot een constructieve dialoog zouden komen en het vervagen van de grenzen ook zouden kunnen toelaten.

In een veranderend hulpverleningslandschap is het logisch dat een eerste reflex een behoudsgezinde reflex is.

We hebben vaak allemaal wat de neiging om te behouden wat er is,  en verandering noga sceptisch te bekijken.

 

Toen had ik niet gedacht dat ik drie jaar later hier voor jullie zou staan om het precies daarover te hebben. Ik hoop dat wat we hier vandaag doen een bijdrage kan zijn om mekaar te vinden en constructief in dialoog te gaan.

 

Vooraleer een bestaande voorbeelden wat dieper uit te werken misschien voorafgaand toch eerst nog dit:

1. Wat de regelingen,  de criteria of beslissingen van de minister uiteindelijk ook mogen worden,  ons zoeken dient in elk geval te vertrekken vanuit de positie van de cliënt. Met andere woorden ons zoeken moet er op gericht zijn om de toegankelijkheid en de kwaliteit van psychotherapie  voor de cliënt te garanderen.

 

Als we het hierover eens zijn dan missen we tot hiertoe een fundamentele stem in deze discussie,  namelijk de stem van de cliënten zelf. Ik moet eerlijkheidshalve toegeven dat we er bij de organisatie van deze voormiddagconferentie ook niet in geslaagd zijn om binnen de korte tijdsspanne die we hadden een manier te vinden om dit op een deontologisch en etisch verantwoorde manier te organiseren. Het lijkt mij echter fundamenteel belangrijk om dit alsnog te doen. Het zal trouwens een eerste werkpunt voor onze vereniging zijn om hierover een voorstel proberen uit te werken.

 

2. Verantwoordelijken binnen onderwijs zowel op nationaal als op europees niveau hebben geleidelijk aan ondervonden dat een vorming niet stopt na je basisvorming. Bijscholing,  bijkomende opleiding,  blijven leren is een behoefte die meer en meer gevoeld wordt,  en gevraagd wordt.  Dit om te kunnen blijven inspelen op de snelheid van evolutie en niet te verstarren en te verzanden in wat je ooit eens geleerd hebt. Binnen deze filosofie blijft basisopleiding uiteraard fundamenteel belangrijk,  maar betekent geen eindpunt. 

Een verdere illustratie van dit principe is trouwens het europees onderwijs akkoord van Bologna dat oplegt dat er meer uniformiteit dient te komen als het gaat over basisopleiding en dat verdere uitdieping moet aangeboden worden in vervolgopleiding.

 

Maar nu misschien wat stilstaan bij de praktijk,  wat heeft er A1 gediplomeerden gedreven om een psychotherapie opleiding te volgen? 

Was het de behoefte om zichzelf psychotherapeut te kunnen noemen? 

Was het de idee hierdoor meer te zullen verdienen? 

Was het de idee hierdoor promotie te kunnen maken ?

 

Of indien het dit niet is,  wat is het dan wel?

Om hierop een aantal antwoorden te forumleren zou ik willen vertrekken vanuit de bestaande organisatie van onze geestelijke gezondheidszorg. Alle sectoren hierbij betrekken in 20 minuten is uiteraard onmogelijk. Daarom zou ik willen proberen om één voorbeeld wat meer uit te werken,  voorbeeld dat misschien exemplarisch kan zijn ook voor andere sectoren.

 

Voorbeeld 1:

Vooraf is het belangrijk te weten dat wat ik ga overlopen wat iemand doet geen enkele vorm van kritiek of veroordeling inhoudt,  maar enkel een weergave is van een realiteit zoals die zich dagdagelijks afspreelt.

 

Jongerenafdeling,  onderdeel van een PAAZ.

Het gaat over een afdeling die veertien bedden telt,  er kunnen jongeren opgenomen worden van 15 tot 20 jaar. Het is een afdeling waar de gemeenschappelijke noemer de leeftijd is en niet de problematiek. Met andere woorden een heterogeen publiek. Het doel dat men zich heeft gesteld is het aanbieden van een behandelprogramma ,  door het creëren van een therapeutische omgeving. Met bij ontslag doorverwijzing naar verdere ambulante follow-up.

 

Laat ons eerst kijken naar de personeelsomkadering,  dit volgens de wettelijke normen: zie slide 1

 

Als we nu het praktisch verloop op deze afdeling bekijken,  merken we het volgende:

De psychiater komt dagelijks langs om te horen welke moeilijkheden er eventueel zijn,  die kort te bespreken en eventueel kort iemand te zien. Daarnaast coördineert de psychiater de overlegmomenten.

 

De assistent – psychiater komt dagelijks langs om te zien of er moeilijkheden zijn,  neemt deel aan de overlegmomenten en ziet een aantal mensen één maal per week. De assistent – psychiater verandert om de 6 maanden en is vrij om te kiezen vanuit welke denkrichting hij bijkomende opleiding volgt.

 

De psycholoog neemt deel aan overlegmomenten,  geeft één groepsactiviteit per week,  doet testwerk en ziet een aantal cliënten één maal per week.

 

Daarnaast zijn er de verpleegkundigen en de 0.5 sociaal verpleegkundige.

 

Op deze afdeling zijn er 3 van de 7.5 verpleegkundigen die een psychotherapie opleiding hebben gevolgd.

Deze verpleegkundigen draaien mee in het team,  leiden een aantal groepsmomenten,  volgen zelf een aantal cliënten en hun familie en begeleiden de andere verpleegkundigen mee in hun taak van individuele begeleider.

 

Waarom hebben deze psychiatrisch verpleegkundigen een psychotherapie opleiding gevolgd?

 

Als je met deze mensen praat hoor je vooral dat het dagdagelijks verloop op de afdeling en de behoefte hier op een therapeutisch verantwoorde manier te kunnen op inspelen gezorgd heeft dat een aantal mensen een bijkomende opleiding hebben gevolgd. Met andere woorden de dagdagelijkse realiteit en de behoeft om kwalitatief therapeutisch met mensen bezig te zijn heeft er voor gezorgd dat mensen zich bijkomend gaan bekwamen zijn.

 

De dagdagelijkse realiteit van deze en van vele afdelingen is dat indien men een therapeutisch klimaat wil scheppen het belangrijk is dat de mensen die aanwezig zijn op de afdeling voldoende psychotherapeutisch geschoold zijn om dit ook te doen.

Psychotherapie aanbieden binnen deze sector betekent dus onder andere er voor zorgen dat het dagverloop op een afdeling op zo’n manier georganiseerd is dat degenen die continu aanwezig zijn ook een therapeutisch klimaat kunnen maken.

 

Of is het zo dat enkel het gesprek met de psycholoog en de psychiater therapie zijn en de overige 22 uur van de dag wat bezigheid betekenen?

 

Het feit dat op deze afdeling een aantal verpleegkundigen psychotherapeutisch opgeleid zijn betekent dat er een omgeving kan aangeboden worden waarin de mogelijkheid tot verandering en welzijn van de cliënt zo groot als mogelijk wordt gemaakt.

 

Er zijn afspraken tussen de psycholoog en de psychotherapeuten over wie wat doet. De psycholoog doet aan testonderzoek,  de psychotherapeuten proberen dan samen met de andere verpleegkundigen de gestelde diagnose om te zetten in therapeutische interventies.

 

Psychotherapie betekent hier niet alleen het uur gesprek met de psychiater of / en de psycholoog maar betekent ook het continu zoeken naar manieren van omgaan met het dagdagelijks gebeuren.

 

Als je met praat met het team van deze afdeling dan heeft het feit dat 3 onder hen een psychotherapie opleiding gevolgd hebben vooral als gevolg dat er een verschil ontstaat tussen doelgericht bezig zijn met mensen,  in afwachting dat zij hun gesprek hebben met de “therapeut” en naast de gesprekken een klimaat ontwikkelen waarin het dagdagelijks afdelingsgebeuren psychotherapeutisch georganiseerd is.

 

Als we kijken naar de beginvraag namelijk waarom hebben deze mensen met een A1 diploma een psychotherapieopleiding gevolgd,  zijn de antwoorden hierop de volgende:

1. De organisatie van de gezondheidszorg maakt dat het noodzakelijk is als we kwaliteit willen bieden dat men los van het basisdiploma,  psychotherapeutisch geschoold is om mensen zo snel en goed mogelijk te helpen. Om binnen een opname situatie zo goed mogelijk psychotherapeutisch te werken moeten mensen die dagdagelijks bij de cliënt aanwezig zijn ook psychotherapeutisch geschoold zijn.
2. Indien enkel psychiaters en psychologen een psychotherapeutische scholing zouden kunnen volgen dan betekent dit dat therapie enkel kan aangereikt worden op de momenten dat zij effectief bezig zijn met de cliënten. Deze tijd is vaak echter heel erg beperkt,  en spitst zich toe op het gesprek dat vaak 1 maal per week doorgaat. en dat de duur van de behandeling nodeloos lang wordt gemaakt.
3. Deze verpleegkundigen hebben door het volgen van een psychotherapieopleiding geen andere functie gekregen,  zijn niet meer gaan verdienen en dragen ook geen andere titel. Wat heel erg opvalt is dat zij vooral gedreven zijn door het willen aanbieden van kwaliteit.

 

Indien de beslissingen van de minister van die aard zouden zijn dat deze verpleegkundigen geen psychotherapieopleiding meer kunnen volgen dan lijkt het mij vrij voor de hand liggend dat de kwaliteit van een opname op deze afdeling in elk geval in ernstige mate minder wordt. Het probleem is natuurlijk dat dit moeilijk objectief meetbaar is.  Binnen de residentiële sector moet men dus een keuze maken tussen psychotherapie enkel in het bureel van de psychiater of psycholoog of mensen de kans geven om zich psychotherapeutisch te vormen en er op die manier voor zorgen dat het therapeutisch gebeuren een continu aanbod is.

 

Wat mij op deze afdeling ook opvalt is dat men duidelijk de opsplitsing maakt tussen diagnosticeren en psychotherapeutisch behandelen. Het is uiteraard zo dat bijvoorbeeld verpleegkundigen,  maatschappelijk werkers niet de opleiding genoten hebben om diagnoses te stellen. Vaak wordt gezegd dat dit net een argument is om te zeggen dat die mensen dus ook geen psychotherapie kunnen doen. Deze afdeling illustreert echter perfect het tegenovergestelde.

Het is effectief belangrijk om een diagnose te stellen. Het is echter niet zo dat je maar kunt behandelen als je ook kunt diagnosticeren. Diagnostiek is één zaak,  behandelen is een andere zaak.

Op deze afdeling heeft men het zo georganiseerd dat de psycholoog diagnosticeert en de psychotherapeuten op basis van deze diagnose behandelingsinterventies uitwerken.  Dit blijkt perfect te werken.

 

 

Voorbeeld 2:

Een steeds groter wordende sector is de bijzondere jeugdzorg. Deze sector vraagt heel wat vaardigheden en bestrijkt een publiek dat vaak moeilijk toegankelijk is. Denken we hierbij vooral aan de diensten thuisbegeleiding waarbij de hulpverlener naar de cliënt toe gaat en niet omgekeerd.

Het zijn vaak situaties waarbij de cliënt helemaal niet gemotiveerd is om hulp toe te laten,  met andere woorden het gaat hier vaak om een verplicht karakter.

Werken met dit publiek betekent vaak zoeken naar ingangspoorten die er voor zorgen dat mensen gemotiveerd kunnen geraken om hulp toe te laten.

 

Dit betekent dat mensen die in deze sector werken vaak experten moeten zijn in het werken met weerstanden,  verzet,  agressie en het zoeken naar manieren om toegang te krijgen tot mensen.

Als we dit plaatsen naast de situatie waarbij iemand zelf de stap zet naar de hulpverlener omdat hij of zij vindt dat er iets moet veranderen is dit een wereld van verschil in werkmethodiek.

 

Nu,  hoe ziet zo’n doorsnee thuisbegeleidingsdienst eruit:  ik heb hier een voorbeeld van één dienst:  zie slide 2

 

Ik heb heel sterk de indruk dat iemand die in een thuisbegeleidingsdienst werkt met duidelijk niet “gemotiveerde” mensen over heel wat psychotherapeutische vaardigheden dient te beschikken om mogelijke ingangspoorten te vinden bij zijn klanten.

Als we kijken naar een team van een thuisbegeleidingsdienst dan merken we dat die vooral bemand worden door A1 gediplomeerden,  die uit ondervonden noodzaak vaak een psychotherapieopleiding hebben gevolgd. Als we bekijken van waaruit zij deze opleiding volgen hoor je vooral dat de opleiding hen geholpen heeft om ingangspoorten te vinden bij het vinden van manieren om mensen te motiveren.

Het is niet de cliënt die gemotiveerd moet zijn,  maar de therapeut die over geoefende vaardigheden dient te beschikken om mensen te helpen om gemotiveerd te kunnen zijn.

 

Het is met andere woorden niet de cliënt die zich dient aan te passen aan de hulpverlener,  maar de hulpverlener die zich moet kunnen aanpassen aan de cliënt. Om dit te kunnen is een psychotherapeutische opleiding bijna een must.

 

Ik heb deze twee voorbeelden gegeven om wat stil te staan bij de concrete organisatie van onze gezondheidszorg. Dit is natuurlijk maar een fragment van de vele verschillende sectoren. Nochtans illustreert het wel dat kiezen voor een opsplitsing in twee titels,  en psychotherapie voorbehouden voor een aantal universitaire diploma’s sowieso betekent dat mensen geen psychotherapieopleiding meer kunnen volgen. Verder gevolg is natuurlijk dat heel wat mensen kwalitatief minder goed zullen gevolgd worden.

 

Dit lijkt mij net zo moeilijk. Hierin vallen vaak twee accenten op:

·        We leven in een maatschappij waarin het aantal hulpvragers toeneemt. Dit zelfs in zo’n mate dat het vaak wachten is voor mensen om geholpen te kunnen worden. Ik denk dat we allemaal de situaties kennen waarbij je iemand probeert door te verwijzen maar de wachttijd x weken is. We kunnen dus zeggen dat het hulpaanbod de grootte van de hulpvraag niet kan volgen.

·        We leven daarnaast ook in een tijd waarin er een grotere verscheidenheid aan problemen voorkomen. Problemen die niet meer enkel en alleen kunnen ondergebracht worden in de categorie psychiatrische ziektebeelden maar vaak een complex geheel zijn van maatschappelijke factoren die ervoor zorgen dat iemand zich emotioneel slecht voelt en dus problematisch gedrag gaat vertonen.

 

Ik moet hierbij denken aan een congres dat wij vanuit onze afdeling organiseerden in december 1999 waarbij het thema was:  werken met jongeren die gekneld zitten in velerlei situaties en van daaruit psychiatrische problematiek ontwikkelen.

Laat ons misschien samen twee voorbeelden kort doornemen:

·        We kennen een stijgend aantal scheidingen. Heel wat kinderen,  jongeren worden dus geconfronteerd met de scheiding van hun ouders. Scheidingen die vaak moeizaam verlopen. Scheiden blijft iets moeilijks vooral als ouders en kinderen. Het is niet evident om als ouders op een constructieve manier om te gaan met dit gebeuren. Gevolg is dat heel wat kinderen,  jongeren gekneld raken in de ouderlijke conflicten ivm de scheiding. Jongeren die door het gekneld zitten vaak emotionele problematiek ontwikkelen die uitloopt naar symptoomgedrag. Op die manier komen zij dan met hulpverlening in aanraking. Hiermee samen hangend zijn er in evenredigheid met het aantal scheidingen uiteraard ook een groter wordend aantal nieuw samengestelde gezinnen. Ook hier worden mensen geconfronteerd met iets moeilijks waarbij het niet zo evident is om er als nieuwe partners in te slagen om op een constructieve manier het ouderschap op te nemen tov de kinderen.

 

·        Al de nieuw opgerichte werkingen rondom daderhulp en slachtofferhulp kunnen we als tweede voorbeeld nemen. Werken met daders en slachtoffers is gedurende de laatste paar jaren een onderwerp dat heel wat aandacht heeft gekregen en ik zou zeggen gelukkig maar. Een paar jaar terug was het duidelijk : een dader moest gestraft worden. Momenteel gebeuren er maatschappelijk heel wat inspanningen om ook deze mensen hulp aan te bieden. Deze vorm van hulpverlening is nieuw en in volle ontwikkeling.

 

Deze twee voorbeelden zijn voor mij een illustratie van het feit dat we tegenwoordig veel duidelijker zien dat hulp aan mensen belangrijk is. Dit is iets wat alleen maar kan toegejuicht worden.

Dit betekent volgens mij echter ook dat we ons klassieke denken in termen van psychotherapie is voor die of gene pathologie een stuk zullen moeten loslaten.

Als ik praat met mensen die werken met scheidingsproblematiek of met mensen die werken met daders dan heb ik steeds een grote bewondering voor de weg die men probeert te volgen. Het is werken met complexe materies. Materies waar je niet direkt kunt zeggen dat het om één welomschreven pathologie gaat.

 

Deze maatschappelijke factoren zorgen ervoor dat de aard van de problemen waarmee we als hulpverleners dienen te werken verscheidener,  complexer en minder éénduidig wordt. Dit zorgt ervoor dat wie wat moet doen vervaagt, onduidelijker wordt.  Wat voor mij wel duidelijk is is dat een maatschappelijk werker die met daders werkt,  een moeilijke taak heeft. Hoe beter psychotherapeutisch hij of zij geschoold is hoe beter hij of zij kan tegemoet komen aan wat nodig is om effectief te kunnen helpen.

 

Er zijn dus heel wat nieuwe problemen waarmee we in de hulpverlening geconfronteerd worden,  waarbij we duidelijk merken dat graad van bekwaming,  scholing en het beschikken over een brede waaier van psychotherapeutische vaardigheden een must is om op een doeltreffende manier te kunnen inspelen op de hulpvraag.

 

Indien we als maatschappij onze verantwoordelijkheid willen nemen,  met andere woorden indien we er willen voor zorgen dat mensen in een steeds complexer wordende maatschappij doeltreffend en efficiënt geholpen worden,  zullen we in plaats van te verengen (ons accent te gaan leggen op het uitsluiten en toelaten van beroepsgroepen) alle krachten moeten bundelen om nog een antwoord te kunnen geven op een alsmaar groeiende vraag.

 

Ik zou tot slot nog iets willen zeggen over de manier waarop er geprobeerd wordt om tot besluitvorming te komen.

Toen ik begin vorig jaar hoorde dat er een expertenwerkgroep samengesteld was,  die aan het zoeken was welke erkenningscriteria zouden gehanteerd worden voor de titel van psychotherapeut,  viel ik van de ene verbazing in de andere. Ik houd er toch aan om een aantal van die verwonderingen hier op te noemen,  ik formuleer ze in vraagvorm:

·        Kan het dat een werkgroep gedurende een aantal maanden functioneert met enkel universitairen,  en pas nadat het grote kader al beslist is (opsplitsing in titel psychotherapeut – titel counselor) een aantal A1 onderwijsmensen erbij betrekt. Niet om over de grond van de zaak te discussiëren,  maar met de opdracht om wat reeds beslist is uit te schrijven,  namelijk de tekst van counselor uitschrijven.

Kan dit gelden als een voorbeeld van democratie of welke naam moeten wie hier aan geven?

 

·        Kan het dat heel wat bestaande en gedurende jaren werkende opleidingsinstituten niet op de hoogte zijn van het bestaan van een werkgroep,  laat staan uitgenodigd worden om hier hun ideeën ook naar voor te brengen? En is het toeval dat enkel opleidingen verbonden aan een universiteit hiervoor worden uitgenodigd?

 

·        Kan het dat in dit ganse debat de stem van de cliënt op geen enkele manier wordt gehoord?

 

·        Kan het dat als je mensen van ministeries vraagt om deel te nemen aan de discussie hieromtrent dat zij zich op alle mogelijke niveaus verontschuldigen en zeker niet het woord wensen te nemen?

 

·        Kan het dat in een tijd waarin men nieuwe politieke cultuur predikt: “politiek van en dichtbij het volk”  je via een aantal kanalen te horen krijgt dat opkomen voor deze inhoud gevaarlijk is?

 

 

Ik zou willen eindigen door mijn hoop uit te spreken dat we er samen kunnen in slagen om ervoor te zorgen dat de verantwoordelijken voor de uiteindelijke beslissing bereid zouden zijn om het debat ivm dit onderwerp opnieuw te openen en te proberen op een meer democratische manier dan tot hiertoe is gebeurd tot besluitvorming te komen.

Daarnaast wil ik als echt slot benadrukken dat indien we inderdaad staan voor en vertrekken vanuit het belang van de cliënt het dringend tijd is dat we die in dit ganse debat ook gaan betrekken.